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Hicimos la apelacin, en su nombre, con base en el Consentimiento de Representacin en Caso de Apelaciones a las Determinaciones de Administracin de Utilizacin y Autorizacin de Acceso a Expedientes Mdicos en Apelaciones de Determinaciones de UM y Arbitraje de Reclamos (Consentimiento y Autorizacin) que usted nos entreg. Actualmente, la aseguradora ha emitido una determinacin sobre la apelacin hecha en la Etapa 1. Todava, mantenemos nuestro desacuerdo con la determinacin de la aseguradora y vamos a proceder a presentar otra apelacin. ESTE ES UN AVISO DE LA INTENCIN DE SOMETER UNA APELACIN EN LA ETAPA 2. Hay tres etapas en el proceso de apelacin. En la Etapa 1, la aseguradora pidi a un proveedor de atencin mdica que hiciera otra revisin de su caso. El proveedor de atencin mdica no fue el mismo que le neg originalmente los servicios. En la Etapa 2, la aseguradora har que un panel revise su caso, el que incluye, por lo menos, un proveedor de atencin mdica familiarizado con los servicios que ameritan su condicin mdica. En la medida que todava discrepemos con la determinacin de la aseguradora al final de la apelacin en la Etapa 2, nosotros podemos someter una apelacin ante el Programa Independiente de Apelaciones de Atencin Mdica (IHCAP, por sus siglas en ingls) del Departamento de Banca y Seguros de ӣƵ. El IHCAP contrata con las organizaciones independientes de revisin de la utilizacin (IURO, por sus siglas en ingls). El Consentimiento y la Autorizacin nos permiten solicitar una revisin por parte de una IURO y compartir su informacin personal de salud con los empleados del Departamento de Banca y Seguros de ӣƵ, con la IURO y con los proveedores de atencin mdica de la IURO, tanto como sea necesario, para procesar y revisar la apelacin. Sin embargo, su informacin ser tratada confidencialmente en todas las instancias. Usted puede revocar o cancelar ese Consentimiento y Autorizacin en cualquier momento, llenando la pgina trasera de la copia del formulario de Consentimiento y Autorizacin que le dimos para sus expedientes. Usted tambin puede escribir una nota donde explique de manera simple las razones de la revocacin de su consentimiento y autorizacin (incluya la fecha en que usted firm la misma). En ambos casos, devuelva cualquier aviso de revocacin a la aseguradora indicada arriba. Adems, le agradecemos nos provea una copia de la revocacin. Aunque usted no revoque su consentimiento y autorizacin, sta expirar dos aos despus de la fecha en que usted la firm. Si usted tiene preguntas con respecto a este asunto, puede ponerse en contacto con nosotros en: [Firma en lengua oficial] 0yz  + , ? @ A B N O a b q r s t ÿxgVg hb[yhb[yCJOJQJ^JaJ hb[yhCJOJQJ^JaJ&hb[yh0x[6CJOJQJ]^JaJ hb[yh0x[CJOJQJ^JaJ hb[yh|CJOJQJ^JaJ h|h|CJOJQJ^JaJh|h|h|5CJOJQJaJhph|5CJOJQJaJ7jhph|5CJOJQJUaJmHnHsH u!0yz{jkd$$Ifl,"" t0644 layt0x[ $$Ifa$gdb[y$a$gd|gd| - A B M N RkdO$$IflF@ ," p | t06    44 layt0x[$$If`a$gdb[y $$Ifa$gdb[yN O c s g[[ $$Ifa$gdb[ykd$$Ifl0,"   tsss0644 lapsssyt0x[s t uu $$Ifa$gdb[y}kdd$$Ifl0,"r& t0644 layt0x[ ' $ c d }~븤h@mh!(^CJOJQJ^JaJ&h!(^h|6CJOJQJ]^JaJ h!(^h|CJOJQJ^JaJ hb[yhCJOJQJ^JaJ hb[yhb[yCJOJQJ^JaJh| hb[yh|CJOJQJ^JaJ uu $$Ifa$gdb[y}kd$$Ifl0,"r& t0644 layt0x[   c d de|||sjjjjjjj`gd|`gd!(^gd|}kd.$$Ifl0,"r& t0644 layt0x[ ab|}~ ^`gd|`gd|,1h/ =!"#$% n?llwnrb :PNG  IHDRJ94PLTEJJJƽ{sskccRJJ911ƥ{ccޭ{{ssR11{BBc))RcZcZޭέkZRscν{9)ƽ9{c!ZJ{1{k)B{JcZ)sRcBRkkcΌ{ƭƌs֥Ɣ99)ccBsքsRR1ބRsssBRskssJZssBcZ9kcZBJ))kk)JBB9ss)J11RRR1{Rk1ZRZJ{{s޵ƽs{Ɣk{sJZRZkcέƽޜνZ{sB{{Z֭Z{sk!sJskZJ֥kBskJBƽcR!ZRR!sk{Μ9JJ!!9RR)JJk{Bs{JRJ{֌s19c{)Rc9JJZcc{BZk9RccksBJR)19)9Js{1έƄkksRRZZZc99BZZkBBZ!!1!!991JRJZ{cZk{9)9!!R{B1R9J{cs9!1ZcJZs1!)cRZk{sBZ9!sJZZ1ތs{{JZ!{1BkBJk9Bks1ZcK tRNSSOxbKGDH cmPPJCmp0712Hs;rIDATx^}{`TյJf2%Vy_mmLBHk -*j[{ΙGHH xEm'4^BHi&0I&p#f_w!N'rT `%n&k,AХ˾j l)c YdmeŅ EbJ!E J\*^"E<$ $#P}]hZؓO\||RY7-+f-FV_Dhp" *isf,Bf_J4Xk>"}#Ϊ pE(]r]=4hSHL,VABJB㕌!K&9R1b.m2cި;OMo %Z}R6V%A މs&r)b|^]@\S2xO;X3e1{ZF}o>$qhAe4kql@y4CcbSVgk3`"l#Exj?X\\;?)d'mXf*rlV+Yafb8W++Ɍ2;uUXqr틚 "8\S FyR]YeH*P`1Zq_b~ x]`Tx)I1-e(zCњnK&몄JTǵS zn\v+/fewlZE U==BY զ^,vs⨓59V{(c˿wom?-0[LndΎ%iv6(4|LS\zHVm#;c&~-'|; 2ShktJzP+i8w7% :{tH01F*mתzzm ?3]0 w*EUǟ4ji:Ne?kTtRMG4oxVOdH%[PEըR]ke>´GJ&ڜIa?|*>]k&P9Υ.pNTZ o gz{1v;FMuwSA|,|&5(VM78 w xD>6=۴K럏GȰjSƘɹޜ͍ʵ26-<ֵJV`(03Ì3[ \|G'^Ÿ.wg;G; t5ŝ՝o|V@Ro-XQ  m~a쩓tF[EWLzG|*חyQ/3w,'+ڙu.Phd&;ds;]mΌB$Ge%6{V13mU~ Gfg "bcށYP KAyzW`CQաѩU#V7ySuz[GB Pvid8J7gƖ

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